前言

       前两期聊了看病难看病贵的原因和解决该问题的方式方法，和许多行业一样，医疗行业的发展也必将经历由高成本向低成本变革的经历。医疗服务的主要提供方是综合医院，综合医院的价值取向是向尽可能多的病患提供尽可能全面的医疗服务，在这种价值取向的指引下，必然会导致医疗环节交叉拥堵以及高昂的间接成本，形成看病难看病贵的问题。

      医疗行业由高成本向低成本转型需要有三个驱动力，一是技术创新，二是商业模式创新，三是价值网络变革。尽管技术创新、商业模式创新确实给医疗行业带来降低成本的契机，但是看病难看病贵的问题一直难以解决，是什么阻碍了医疗成本降低的进程呢？今天我们重点聊聊医疗价值网络的变革问题。

       看病难看病贵，根本在于看病贵

      医疗价值网络由三部分构成，一是药品以及医疗器械的供应方，二是医疗服务供给方，三是医疗费用支付方。其中医疗费用支付方决定了医疗价值网络与其他价值网络的差异，因为医疗是攸关性命的行业，同时也体现着社会公平。医疗费用支付方包括三者，一是基本医保，由政府和企业来负担，在中国，基本医保占医疗总费用比重为56%；二是自费医疗，其占比为40%；三是商业保险，目前中国的商业保险占比是3.5%，而发达国家的占比在10%以上，未来商业保险比重的提升将是大的趋势。

       当下社会中依然存在的普遍观念是医疗服务应由政府和企业来买单，这种观念对医疗服务市场化的进程形成制约，使医疗费用支付环节阻碍了价值网络的变革。

      中国第三次大的医改始于2009年，在2009年-2011年期间建立了基层医疗体制，特别是将农村人口纳入医保体系，是医改史上重大的里程碑。本次医改的初衷是使民众能够就近就医，在基层医疗机构进行首次诊断，当基层医疗机构无法诊断时再转至更级别医疗机构。可实际效果如何呢？自2009年改革以来，五六年的时间中首次诊断在综合性医院或者专科医院的比例反而提高了11%。目前中国三级医院占比为8%，门诊量占比46%；二级医院占比26%，门诊量占比40%；一级医院占比66%，门诊量占比只有14%。显然，医改的最终结果跟设计初衷背道而驰。其中原因不难理解，因为有更多的人获得了医保和医疗资源，那么也必将会导致更多人趋于更好的医疗服务。

       来看另一组数据，每千人所拥有的医生数量，在中国每千人拥有2.06个医生，而在美国每千人拥有2.42个医生，在医生占比上双方并没有明显差距，如果算上农村医生，中国每千人甚至拥有3.15个医生。当具体到医院时能发现什么呢？美国霍普金斯医院的日门诊量1156人，而北京协和医院的日门诊量15000人，对比就能知道为什么好医院总挂不上号，并不是中国缺少医生的问题。看病难看病贵问题究其根本就是看病贵的问题。在计划经济体制下，由于医疗资源有限且无法用价格进行调节，看病贵的问题被看病难所掩盖，而看病贵无法解决在于医疗支付体系存在问题。

      医疗支付体系导致看病贵

      前两期节目引发了读者的讨论，有读者认为看病难看病贵的问题是计划体制导致的。其实应该这么来看：

      首先，医疗行业中央计划支付体制在全世界范围内是普遍存在的，即便是在市场化程度高的美国，医疗费用支付方所支付的医疗费用也不是按真实服务质量来定价的，因为支付方无法从病患处获取真实的医疗体验和评判，导致定价环节出现断裂；

       其次，医疗费用支付方虽有降低医疗费用的动力，但是定价是基于成本的。当前的医疗体系按项目付费，因此医疗服务提供方提供的服务越多，获得的费用也越多，因此提高经营成本是医疗服务方获利的手段，另一方面，提供医疗保险的机构显然希望能够提供项目更全的打包式医疗服务保险（尽管可能其中一些项目反而给患者带来了更高的成本，比如在是去医院血透还是在家血透的问题上，后者成本显然更低），那么最终医疗资源倾向于能够提供更多医疗项目的综合性医院也就可以理解了。

       如何重构医疗价值网络

      可以看到，是医疗费用支付方和医疗服务使用方的分隔模式阻碍了医疗的变革。那么如何解决这个问题呢？

      美国曾经使用“按人头付费”的方式，按项目付费必然会导致医院提供越来越多的服务，而“按人头付费”的话，假设单个患者每年的医疗费用是一个固定的数目，那么医院想要获利的话就需要降低自身的医疗成本，但这种方式存在的问题是在分级医疗体制下，当基层医疗机构提供进一步医疗建议时（是留在基层医疗机构还是去更高级医疗机构？是选择廉价医疗项目还是选择高价医疗项目？）容易受到支付方的质疑，最终导致“按人头付费”的方式的失败。

      现在采用的一种新模式是“医疗储蓄账户+高起付线保险”，医疗储蓄账户中存有医疗支付资金，该账户是免税的，可用于投资理财并且可长期积累；高起付线保险指的是只有医疗费用达到一定数额才能用医疗保险账户进行支付。这种模式下，高起付线之下的费用由医疗储蓄账户支付，高起付线之上启动高起付线医疗保险账户进行支付。基于选择基础医疗机构将更有利于医疗储蓄账户长期积累的考量，患者将根据自身需求更理性的选择不同价位的医疗服务，打通了医疗费用支付和医疗评价的联系。

      医疗储蓄账户另一个作用有利于让患者在“保持健康、恢复健康、投资理财”三者间进行合理的资金配置，即当健康时账户中的资金将累计，当生病时可以根据实际病症选择就医机构，账户中多余的资金可继续投资理财。

       可以看到，未来医疗行业的改革方向是实现真正的市场化，其核心就是将医疗费用的支付方和医疗服务的使用方整合为一体，使得医疗定价趋于合理。

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